OSTEOPOROSI ED ESERCIZIO FISICO

E’ una malattia caratterizzata dalla perdita progressiva di massa ossea, con assottigliamento e riduzione di numero delle trabecole dell’osso spongioso ed assottigliamento dell’osso corticale; ne consegue un aumentato rischio di fratture ossee. La malattia può instaurarsi lentamente, decorrendo asintomatica e rendendosi manifesta con il realizzarsi della frattura, anche spontanea. Determina la riduzione d’altezza del soggetto e l’aggravamento delle normali curve del rachide.

È anche chiamata “la malattia silenziosa”, perché quando compaiono i primi sintomi spesso la malattia è già in fase avanzata.
La perdita di densità ossea comincia, silente e progressiva, dopo i 50 anni. Colpisce soprattutto le donne (1 su 3 dopo la menopausa), ma anche gli uomini (1 su 5 dopo i 60 anni). L'allungamento della vita ha fatto crescere sempre più il numero di persone con questo problema. Se dopo i 75 anni l'incidenza nella donna è del 43 per cento e nell'uomo è del 20, oltre gli 85 anni interessa addirittura il 60 per cento delle donne e il 40 degli uomini. Le previsioni future sono allarmanti: nel mondo le fratture di femore per osteoporosi sono state circa 1.660.000 nel 1990 e saranno 6.260.000 nel 2050, con cifre da vertigine per quanto riguarda i costi ospedaliere e della riabilitazione.

Nell'Unione Europea almeno il 40% delle donne e il 13% degli uomini, superati i 50 anni subisce una frattura causata dalla fragilità ossea. In Italia la situazione è la seguente:

• 4 milioni di persone colpite (di cui 3 milioni donne).
• 250mila fratture da osteoporosi ogni anno (70mila del femore).
• In futuro (prossimi 50 anni circa) le fratture di femore saranno il doppio.
• Le spese ospedaliere per l'osteoporosi ammontano a circa 3.5 miliardi di euro l'anno.

L'osso è un tessuto estremamente dinamico ed in continua evoluzione. Avvengono infatti costantemente due processi, uno di lenta neodeposizione e l'altro, più rapido, di riassorbimento. 

E' così consentito:

• un perenne rimodellamento della struttura macro e microscopica; 
• uno scambio con tutti i tessuti dell'organismo attraverso il mezzo di trasporto garantito 
  dal sangue.
  Le cellule attrici di questo continuo lavoro a livello osseo sono: 
• Gli osteoblasti, che sintetizzano la matrice organica e favoriscono la deposizione minerale, e che si 
• trovano direttamente appoggiati all'interno delle superfici ossee in accrescimento come singolo strato di cellule cubiche; 
• Gli osteociti, che derivano dagli osteoblasti, e che sono inclusi nel tessuto mineralizzato entro le lacune ossee, collegati tra loro da un'estesa maglia di ramificazioni; apparentemente inattivi, probabilmente partecipano al rilascio in circolo del calcio; 
• Gli osteoclasti, che hanno il compito di riassorbire osso, e che sono grosse cellule macrofagiche 
• multinucleate che si trovano in corrispondenza delle cosiddette lacune di Howship da esse stesse create nel processo di riassorbimento. 
  L’osso è formato da una parte corticale esternamente e da osso spugnoso o trabecolare nella parte interna organizzato in trabecole, prevalentemente orientate in senso perpendicolare tra loro. Le trabecole verticali sono più grosse e sopportano il carico, la parte di spazio non occupata da tessuto osseo è costituita da midollo ematopoietico e tessuto adiposo. 

Il tessuto osseo trasecolare ha un grosso rilievo clinico perché è l'osso meno denso. La resistenza alla compressione aumenta infatti in modo proporzionale al quadrato della densità. Le fratture avvengono quindi in sedi in cui l'osso spugnoso è percentualmente più rappresentato

Il paratormone (PTH) è prodotto dalle cellule principali delle paratiroidi. La secrezione del PTH avviene in risposta a bassi livelli di calcemia e determina ipercalcemia, ipofosforemia, ipercalciuria e iperfosfaturia. 

il PTH agisce su tre organi bersaglio:

• a livello osseo promuove la mobilizzazione del calcio dallo scheletro con vari meccanismi: stimola gli osteoclasti ed aumenta il loro numero; stimola gli osteociti a secernere enzimi proteolitici, che provocano il riassorbimento della matrice proteica; probabilmente inibisce gli osteoblasti; 
• a livello renale diminuisce il riassorbimento del fosforo da parte del tubulo prossimale, abbassando così la fosforemia; aumenta inoltre il riassorbimento di calcio a livello del tubulo distale; 
• a livello intestinale influisce in modo indiretto sull'assorbimento intestinale del calcio, in quanto stimola a livello renale l'idrossilazione della 25(OH)D3: si ottiene così la 1,25 (OH)2D3, il metabolita più attivo della vitamina D, che agendo a livello intestinale aumenta l'assorbimento di calcio e fosforo. 
  La calcitonina viene prodotta dalle cellule parafollicolari, o cellule C, della tiroide. La sua secrezione è provocata in risposta ad alti livelli di calcemia, determinando ipocalcemia e ipercalciuria. La calcitonina agisce a due livelli: 
• a livello osseo: inibisce il riassorbimento periosteocitario, diminuisce il numero e l'attività degli osteoclasti, previene l'osteolisi indotta dal PTH; 
• a livello renale: determina un aumento della clearance renale del calcio e del fosforo. 
  Una certa quantità di massa ossea si riduce fisiologicamente ed inevitabilmente con l'età ed è una situazione che prende il nome di osteopenia.Quando il processo demineralizzante diventa particolarmente intenso e prolungato al punto da determinare fratture per traumi di modesta entità, si parla di osteoporosi. 
  L'osteoporosi è quindi una malattia demineralizzante sistemica caratterizzata da un ridotto volume di tessuto osseo, la cui composizione minerale rimane però normale.
  L’osteomalacia presenta invece una alterazione qualitativa, per difetto di mineralizzazione della matrice proteica 
  L’osteoporosi può colpire ogni età (picco di incidenza è nell’età matura e anziana) e può essere primaria o secondaria (Ministero della Salute) 

L’osteoporosi primaria è a sua volta classificata in 2 tipi: 

TIPO 1 (osteoporosi postmenopausale):

• associata alla ridotta secrezione di estrogeni
• riscontrabile nel 5-29% delle donne dopo la menopausa
• compare entro i primi 20 anni dall’inizio della menopausa
• interessa prevalentemente l'osso trabecolare con effetti
• particolarmente evidenti a livello della colonna vertebrale, dove il turn-over osseo é elevato
• le fratture vertebrali rappresentano la situazione clinica più comune in questi casi.

TIPO 2 (osteoporosi senile):

• può colpire entrambi i sessi dopo i 70 anni di età
• può interessare fino al 6% della popolazione anziana
• la perdita di massa ossea interessa sia l'osso trabecolare che quello corticale
• le fratture possono interessare non solo la colonna vertebrale, ma anche le ossa lunghe, il bacino e altre sedi
• le tipiche complicanze sono rappresentate dalle fratture del collo femorale,dell'estremità distale del radio, dell'omero. 

L'osteoporosi secondaria è associata a:

• ipogonadismo e malattie endocrino-metaboliche (sindrome di Cushing, tireotossicosi, iperparatiroidismo) 
• malattie neoplastiche e terapie correlate 
• alcune malattie croniche (IRA, BPCO, ICAC) 
• le connettivopatie e le malattie infiammatorie croniche (artrite reumatoide, spondilite 
  anchilosante, ecc) 
• malattie gastrointestinali (Crohn, celiachia) 
• deficit nutrizionali, abuso alcolico cronico 
• uso cronico di farmaci (corticosteroidi, immunosoppressori, ormoni tiroidei, 
  anticonvulsivanti) 
• immobilità prolungata 
  

Dopo la menopausa il tasso medio di perdita è: 

• nei primi tre anni del 2,9% nelle vertebre e del 2,0% nell'avambraccio; 
• nei primi dieci anni del 1,6% nelle vertebre e del 1,2% nell'avambraccio; 
• nelle donne andate in seguito incontro a fratture si stima nel 4% all'anno nelle vertebre e nel 
  2,9% nell'avambraccio. Fattori di rischio 
• Il sesso, la razza, i caratteri costituzionali di un individuo 
• le variazioni di complessi sistemi endocrini in relazione a fenomeni come la menopausa e 
  l'invecchiamento 
• cause ambientali, quali abitudini dietetiche, attività fisica, fumo, alcool, possono 
  determinare lo sviluppo di una condizione di osteoporosi Fattori predisponesti 
• Perdita di massa ossea con l’età (specialmente nelle donne) 
• Carenza di estrogeni 
• Inadeguato apporto di Calcio prima dei 30 aa 
• Inadeguata attività fisica 
• Amenorrea 
• Anoressia nervosa

La predisposizione del sesso femminile è data dal fatto che le donne possiedono una massa ossea minore rispetto agli uomini. Dal fatto che la carenza di ormoni sessuali (estrogeni), che inizia con la menopausa, determina nelle donne una perdita di massa ossea più precoce e maggiore che negli uomini. 

Una menopausa chirurgica (annessiectomia bilaterale) determina una immediata riduzione degli estrogeni e quindi una rarefazione ossea più veloce. Una menopausa precoce (prima dei quarantacinque anni) può determinare una riduzione della massa ossea con qualche anno di anticipo rispetto a quanto avviene normalmente.Le irregolarità del ciclo mestruale più frequenti nella popolazione sportiva femminile comprendono: 

• OLIGOMENORREA 
• ANOVULAZIONE 
• ALTERAZIONE DELLA FASE LUTEINICA (Luteal Phase Defect, LPD) 
• AMENORREA 
  " Molte donne che praticano attività fisica agonistica o anche di tipo ricreazionale sperimentano irregolarità del ciclo mestruale fino ad arrivare alla sua forma più eclatante, l’amenorrea. 
  I fattori favorenti l’rregolarità del ciclo mestrualePregressa irregolarità del ciclo sono: 
• Stress 
• Allenamenti di elevata intensità e/o volume 
• Ridotto peso corporeo e massa grassa 
• Ridotto apporto calorico 
• Disordini del comportamento alimentare 
• Alterazioni del pattern ormonale 

L’amenorrea è molto frequente nelle atlete. La maggiore prevalenza si osserva in atlete con basso BMI praticanti discipline come ginnastica, danza, corsa di lunghe distanze.
Per amenorrea si intende la mancanza del flusso mestruale per un periodo di tempo superiore a 3 volte il normale intervallo intermestruale o per almeno 6 mesi. E’ fisiologica prima dello sviluppo (menarca), durante la gravidanza, nel puerperio, in rapporto all’allattamento e dopo la menopausa. Quando avviene al di fuori di queste condizioni è patologica. 

L’amenorrea persistente annulla i benefici sulla massa ossea derivanti dall’esercizio fisico (Loucks, A.B., S.M. Horvath:Athletic amenorrhea: a review. Med Sci. Sports. Exerc, 17:56-72, 1985).ù
Alcuni studi hanno dimostrato che la perdita del 5-6% della massa ossea, aumenta di circa il 40- 45% il rischio di fratture da stress (Johnson, M.D.: Disordered eating in active and athletic women. Clin. Sports. Med., 13;355-369, 1994). 

E’ oggi ampiamente accettato che l’osteoporosi non è solo conseguente alla perdita ossea
che accade con l’avanzare dell’età. Un individuo che non raggiunge un picco ottimale di massa ossea durante l’infanzia e l’adolescenza. Ottimizzare la salute dell’osso è quindi un processo che dura tutta la vita sia nei maschi che nelle femmine 

Linee guida per la prevenzione dell'osteoporosi (dati da Ministero della Salute 2004) 

• Aumento dell’apporto di calcio giornaliero (portando l’assunzione di Ca dall’80% al 110% di RDA in età adolescenziale aumenta notevolmente la densità ossea (Lloyd T.: “Calcium supplementation and bone mineral density in adolescent girls” JAMA, 270:841,1993) 
• 1200-1500 mg di Ca al giorno dopo la menopausa 
• Alimentazione ricca in alimenti contenenti calcio (latte, fagioli, ortaggi a foglie scure, 
  sardine, salmone)

Benefits of 2 years of intense exercise on bone density, physical fitness and blood lipids in early postmenopausal osteopenic women Arch Intern Med 2004;164:1084 

Studio su 50 donne sottoposte ad un programma di attività fisica (due sessioni di esercizi in gruppo + due individuali a domicilio alla settimana) per oltre 26 mesi. 33 controlli non trattati Dopo 26 mesi si è osservato un miglioramento di: 

• fitness (forza, massimo consumo di ossigeno); • densità ossea dell’anca e della colonna;
• dolore alla colonna;
• livelli di colesterolo e trigliceridi 

Exercise interventions: defusing the world's osteoporosis time bomb Kai Ming ChanI, 1 et al; Bull WHO vol.81 no.11 Geneva Nov. 2003 

Il cammino, gli esercizi aerobici e il t'ai chi sono le migliori forme di esercizio per stimolare la formazione dell’osso e rinforzare i muscoli che lo sostengono. Quindi incoraggiare l’attività fisica a tutte le età è una delle principali priorità per combattere l’osteoporosi.  

Resistance and agility training reduce fall risk in women aged 75 to 85 with low bone mass: a 6- month randomized, controlled trial Liu-Ambrose T et al.J Am Geriatr Soc, 2004;52:657 

Studio su donne di 75-85 anni, in casa di riposo, con riduzione della massa ossea. Le partecipanti sono state assegnate casualmente a 3 gruppi: 
• Esercizi di resistenza 

• Esercizi di agilità
  • Esercizi di stretching 
  

Dopo 6 mesi (2 lezioni/sett) il rischio di cadute si è ridotto rispettivamente del 57.3%, del 47.5% e del 20.2% nei 3 gruppi. 

E’ chiaro che l’esercizio in età avanzata, anche oltre i 90 anni, può aumentare la massa e la forza muscolare del doppio o più nei soggetti fragili. Vi sono prove convincenti che l’esercizio fisico negli anziani migliora la funzionalità e ritarda la perdita di indipendenza contribuendo quindi ad una buona qualità di vita. 
Gli studi clinici randomizzati hanno dimostrato che l’esercizio riduce il rischio di cadute del 25 percento circa 
Ballare e camminare è meglio che nuotare. Diversi studi hanno dimostrato come l'esercizio fisico non solo migliori la massa muscolare ma faccia anche aumentare la densità ossea, soprattutto a livello del collo femore, nei giovani, e ne riduca la perdita negli adulti. Il rimodellamento osseo è stimolato dalla forza di gravità, cioè dal peso del corpo. Quindi salire le scale a piedi, ballare, camminare, pedalare, fare ginnastica aerobica rappresentano un buon deterrente alla rarefazione delle ossa. invece il nuoto, pur facendo bene a muscoli, cuore, articolazioni, non è particolarmente utile per l'osso, perché in acqua non si deve sostenere il peso corporeo. come dimostrano gli astronauti, non appena si esce dal sistema gravitazionale le ossa si impoveriscono. Gli astronauti 

che restano per lunghi periodi in assenza di peso per mancanza di forza di gravità perdono calcio e minerali dalle ossa e possono andare incontro, anche se giovani, a forme di osteoporosi, per fortuna reversibili. 
L’attività fisica deve: 

• interessare grandi gruppi muscolari
• imporre un impegno fisico superiore alla norma
• comportare un dispendio energetico totale di almeno 700 kcal alla settimana • essere effettuata con regolarità e possibilmente ogni giorno 
In pratica, nella maggior parte degli adulti, un esercizio regolare a ritmo sostenuto, per esempio camminare velocemente per 20-30 minuti, è sufficiente a soddisfare tali requisiti 
Per ottimizzare i benefici per la salute, l’attività fisica deve: 
• comprendere periodi di attività intensa
• includere attività fisiche diverse
• allenare la maggior parte dei muscoli del corpo, compresi tronco e parte superiore del corpo
• bruciare fino a 2.000 kcal alla settimana
• essere praticata per tutta la vita 

PROTOCOLLO DI LAVORO PER OSTEOPOROSI

1. distesi con le braccia aperte e le ginocchia flesse, portare alternativamente le ginocchia a dx ruotando la testa a sx e viceversa 
2. supini con le gambe distese e le braccia aperte ruotare la testa a dx portando la gamba dx verso il braccio di sx e viceversa 
3. supini, ginocchia piegate mani intrecciate dietro la testa toccare con il gomito dx il ginocchio sx e viceversa 
4. supini ginocchia leggermente piegate e braccia avanti il corpo: porta in alto le braccia alternativamente e premerle contro il piano di appoggio 
5. supini braccia lungo i fianchi e ginocchia semipiegate alternativamente estendere le gambe fino alla verticale e poi tornare lentamente alla posizione di partenza. 
6. supini gambe distese e braccia lungo i fianchi, portare le ginocchia flesse al petto aiutandosi con le braccia con il tronco fermo a terra 
7. posizione in quadrupedia, sollevare un arto lasciando che il peso del corpo appoggi sugli altri tre, proseguire alternando gli arti sia superiori che inferiori 
8. in quadrupedia spingere il bacino all’indietro senza inarcare il dorso tornando quindi alla posizione di partenza 
9. in ginocchio seduti sui talloni mantenendo la testa tra le braccia tese scivolare con il corpo in avanti ritornando quindi alla posizione di partenza 
10. supini ginocchia leggermente piegate, con la punta delle dita rivolte verso l’alto i gomiti vengono flessi a 90 gradi e premuti contemporaneamente contro il piano di appoggio 
11. un ginocchio appoggiato a terra e l’altro flesso portare il peso del corpo sul ginocchio flesso sollevando l’altro di qualche cm 
12. in piedi bracca lungo i fianchi inclinare il corpo a dx e poi a sx 
13. in piedi mani ai fianchi lasciare cadere passivamente la testa prima a dx e poi a sx 
14. seduti sullo sgabello mani ai fianchi ruotare il busto prima a dx e poi a sx passando sempre  per la posizione di partenza